Nueva aplicación rápida de negocios

Información básica

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Volumen Premium

Año pasado (últimos 12 meses, incluyendo nuevos y negocio de renovación) *

Cálculo del año actual

Comisiones

Año pasado

Líneas comerciales Comisión ingreso bruto *

Líneas personales Comisión ingreso bruto *

Vida & salud Comisión ingreso bruto *

Número total de todos los propietarios, agentes autorizados, 1099 productores y empleados *

INDICATE THE PERCENTAGE OF TOTAL COMMISSION INCOME THE AGENCY PLACES IN THE FOLLOWING CLASSES OF BUSINESS:

% De mala praxis médica *

Camiones % (flota y largo plazo) *

Cultivo % *

Vida % *

Las anualidades y pensiones % *

Bonos % *

Aviación & % mojado Marine & EEP *

Auto no estándar (Personal & comercial) % *

Propiedad vivienda & % *

Salud y Accidental (Personal & grupo) % *

Otro accidente de inundación/WINDSTORM/OCC % *

*

Próximo año 12 estimación de ingresos brutos de la Comisión

Información de la Agencia

*

Yes
No

*

Yes
No

Número de empleados a tiempo completo incluyendo los propietarios de activos *

Número de empleados a tiempo parcial *

Número de contratistas independientes *

¿Has tenido pérdidas pagadas o registrados en los últimos cinco años? *

Yes
No

Si "Sí" a la pregunta anterior, por favor proporcionar información más abajo y fax o su pérdida de 5 años vienen a nosotros por correo electrónico:

¿Has tenido cobertura E & O continua durante los últimos cinco años? *

Yes
No

¿Durante el año pasado, ha habido alguna fusiones, adquisiciones, o cambio de titularidad o agencia de operación? *

Yes
No

Si "Sí" a la pregunta anterior, por favor proporcione una explicación más abajo:

*

Yes
No

*

¿Qué es la prima de que esperas para pagar este año?

Límites que expiran

Expirando deducible

Fecha de caducidad

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